Dolupodpísaný Meno, Prievisko týmto vyhlasujem, že som bol dňa XX o XX hod. poučený vyššie uvedeným lekárom o mojom zdravotnom stave a potrebných zdravotných výkonoch. Bol som výslovne informovaný, že v rámci správneho poskytovania zdravotnej starostlivosti je potrebné, aby boli realizované tieto zdravotné výkony – presne uviesť, čo pacient odmietol, napr. hospitalizáciu, operáciu, liečbu konkrétnym liekom.
Lekár mi dôkladne vysvetlil, že odmietnutie tejto zdravotnej starostlivosti môže mať pre môj ďalší život, zdravie a zdravotný stav tieto dôsledky – presne a úplne otvorene uviesť, aké dôsledky môžu v dôsledku odmietnutia zdravotnej starostlivosti vzniknúť, napr. úmrtie, výrazné zhoršenie zdravotného stavu spočívajúce v ….
Vyhlasujem, že mi bolo umožnené, aby som lekárovi, ktorý mi poskytol poučenie, kládol doplňujúce otázky. Napriek vyššie uvedenému poučeniu, ktorému som úplne porozumel a zobral som ho na vedomie, vyhlasujem, že naďalej odmietam lekárom odporúčanú zdravotnú starostlivosť, a to – opäť uviesť, čo pacient odmietol. Uvedené skutočnosti pri plnom vedomí a úplne slobodne a vážne potvrdzujem svojim vlastnoručným podpisom.