Pacient môže odstúpiť od dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti z akéhokoľvek dôvodu. V odstúpení od dohody stačí uviesť svoje osobné údaje, názov doterajšieho poskytovateľa a vetu: „Dolpodpísaná/ý v súlade s §12 zákona SR č. 576/2004 z.z. o zdravotnej starostlivosti týmto odstupujem od dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti uzatvorenej s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (názov, adresa)“.
Dátum, podpis.
Dohoda o poskytovaní zdravotnej starostlivosti zanikne prvým dňom mesiaca nasledujúceho po mesiaci, kedy bolo odstúpenie poskytovateľovi doručené.