DOHODA O POSKYTOVANÍ ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI
uzatvorená podľa § 12 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene niektorých zákonov v platnom znení medzi
Priezvisko……………………………………………………..Meno………………………………………………………….
Trvale bytom……………………………………………………………………………………………………………………..
Rodné číslo…………………………………………………. Zdravotná poisťovňa……………………………………..
E-mail…………………………………………………………..Telefón………………………………………………………..
(ďalej len ako „poistenec“) a
spoločnosťou XX, so sídlom XX, IČO: XX, zapísanou v Obchodnom registri Okresného súdu XX, oddiel Sro, vložka č. XX, za ktorú koná MUDr. XX, konateľ, tel. XX, email XX
(ďalej len ako „poskytovateľ“).
Predmetom dohody je záväzok poskytovateľa poskytovať poistencovi zdravotnú starostlivosť a služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v súlade so zákonom č. 576/2004 Z.z. a ďalšími všeobecne záväznými právnymi predpismi a záväzok poistenca dodržiavať všeobecne záväzné právne predpisy vzťahujúce sa k poskytovaniu zdravotnej starostlivosti a ustanovenia tejto dohody.
Poistenec je povinný:
- Pravdivo informovať poskytovateľa o všetkých skutočnostiach týkajúcich sa jeho zdravotného stavu a o skutočnostiach, ktoré môžu zdravotný stav poistenca ovplyvňovať.
- Spolupracovať pri preventívnych opatreniach, diagnostických výkonoch a liečbe a dodržiavať liečebný režim. Dodržiavanie liečebného režimu znamená dodržiavanie odporúčaní ošetrujúceho lekára vo vzťahu k životospráve (napríklad zákaz fajčenia, pitia alkoholických nápojov) a liečbe.
- Oznámiť poskytovateľovi do 7 kalendárnych dní akúkoľvek zmenu údajov uvedených v tejto dohode vrátane zmeny zdravotnej poisťovne.
Poistenec berie na vedomie, že poskytovateľ je povinný oznámiť zdravotnej poisťovni, že poistencovi poskytol zdravotnú starostlivosť v dôsledku porušenia liečebného režimu alebo užitia alkoholu alebo inej návykovej látky. Zdravotná poisťovňa je oprávnená požadovať od poistenca úhradu nákladov na zdravotnú starostlivosť poskytnutú v dôsledku porušenia liečebného režimu.
Poskytovateľ a zdravotnícki pracovníci sú povinní zachovať mlčanlivosť o všetkých údajoch týkajúcich sa zdravotného stavu poistenca a o všetkých skutočnostiach súvisiacich s jeho zdravotným stavom. Povinnosť zachovávať mlčanlivosť sa vzťahuje aj na najbližších príbuzných poistenca, vrátane jeho manžela/manželky, detí a rodičov, pokiaľ nie sú zákonnými zástupcami poistenca.
Poistenec týmto udeľuje súhlas poskytovateľovi, aby informácie o jeho zdravotnom stave poskytoval týmto osobám:………………………………………………………………………………………………………………………….
Poistenec berie na vedomie, že poskytovateľ je oprávnený sprístupniť zdravotnú dokumentáciu príbuzným poistenca alebo iným osobám určeným poistencom iba po predložení písomného plnomocenstva udeleného poistencom, s úradne overeným podpisom poistenca. Sprístupnením zdravotnej dokumentácie je umožnenie nahliadnutia do zdravotnej dokumentácie a vyhotovenia výpisov, odpisov a fotokópii, avšak iba v priestoroch určených poskytovateľom a na náklady osôb, ktorým sa dokumentácia sprístupňuje.
Poistenec berie na vedomie, že miestom určeným na odkladanie vnesených vecí v ambulancii poskytovateľa je …………………………….. Poskytovateľ nezodpovedá za škodu na veciach poistenca, ktoré si poistenec odložil na inom mieste.
Poistenec berie na vedomie, že na vyšetrenie k poskytovateľovi je možné sa objednať telefonicky na telefónnom čísle …………………………….. alebo emailom zaslaným na adresu ……………………………………. V prípade objednania sa emailom poskytovateľ potvrdí poistencovi termín vyšetrenia.
Dohoda sa uzatvára na dobu určitú od…………………………do……………………………. Pred uplynutím dohodnutej doby možno dohodu ukončiť písomným odstúpením poistencom alebo poskytovateľom. Poskytovateľ je oprávnený od dohody odstúpiť z dôvodu neúnosného pracovného zaťaženia alebo v prípade, ak by mu osobný vzťah s poistencom znemožňoval objektívne hodnotenie jeho zdravotného stavu. Ak poskytovateľ alebo poistenec od dohody odstúpi, dohoda zaniká prvým dňom mesiaca nasledujúceho po mesiaci kedy bolo odstúpenie doručené druhej strane.
V …………………………………….., dňa ……………………….
poskytovateľ poistenec